Netwerkzorg COPD Waterland

   (Informatie voor professionals)

Vanuit Monnickendam is een initiatief ontwikkeld voor een regionaal COPD-project. Dit is in november 2010 van start gegaan en is afgesloten in de zomer van 2014. Het betreft een multidisciplinair nascholings- en implementatieproject, in netwerkvorm opgezet rondom huisarts- en verpleeghuisartspraktijken in de gehele regio Waterland, dwz het verzorgingsgebied van het Waterlandziekenhuis in Purmerend.

Huisartsen, verpleeghuisartsen, POH's, longartsen, apothekers, longverpleegkundigen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten en thuiszorgmedewerkers werken gestructureerd samen. Evean thuiszorg, Zorgcirkel (verzorgings- en verpleeghuizen) en zorggroep SEZ zijn actief bij het project betrokken. Zorggroep SEZ zet sinds september het kwaliteitsbeleid voort en breidt het uit naar de regio's Zaanland en Midden Kennemerland.

Ons COPD-project onderscheidt zich van andere COPD-projecten door de zeer brede multidisciplinaire samenwerking en door de aandacht voor alle stadia van COPD, dus ook de fase met ernstige en zeer ernstige ziektelast ("palliatieve" fase). Voor deze groep patienten is er nu een expertteam en een casemanager. Dit deelproject is uitgevoerd door Evean Thuiszorg. Het blijft zeker nog enkele jaren in de huidige vorm  bestaan.

Patiëntenorganisatie Zorgbelang Noord-Holland is nauw bij het project betrokken, met name bij het ontwikkelen en implementeren van een individueel zorgplan en bij het evalueren van de resultaten, alles vanuit het perspectief van de patiënt.

De instroom van praktijken is gefaseerd opgezet. In december 2010 zijn we begonnen met een geselecteerde groep voortrekkerspraktijken, twee huisarts-duopraktijken en twee gezondsheidscentra. Deze groep heeft eerst zelf ervaring opgedaan met multidisciplinaire scholing en gestructureerde samenwerking. Vervolgens zijn in 2011 en 2012 nog 13 andere praktijken aangesloten. De ervaren praktijkhouders en hun POH's traden op als  buddy voor de volgpraktijken. Vanaf 2012 deden 17 praktijken mee, met 39 huisartsen-praktijkhouders (68%). 

Er zijn werkgroepen gestart voor regionale protocollering en samenwerking, bij alle stadia van COPD. Hieruit zijn vier regionale richtlijnen voortgekomen, die in 2013 en 2014 zijn geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en ervaringen uit de praktijk. De meest recente versies van de richtlijnen zijn hieronder te downloaden.

Samen met nascholingsorganisatie DOKh is een uitgebreid multidisciplinair cursustraject ontwikkeld. Dit wordt nu gedeeltelijk ook in de rest van Noord Holland toegepast.

In het laatste jaar van het project is extra aandacht besteed aan verdere implementatie van de samenwerking binnen de eerste lijn. Dat gebeurde gedeeltelijk door cursussen-op-maat: werkbijeenkomsten met alle medewerkers in en rondom een huisartsenpraktijk. Multimorbidieit, zorg op maat, meer bewegen en zelfmanagement waren daarbij de speerpunten.  

Netwerkzorg COPD Waterland was onderdeel van het ZonMW-programma Op één lijn. Bij het opzetten van het project en het maken van het projectoplan was er ondersteuning van ZONH. Preferente verzekeraar Achmea subsidieerde het project. 

Documenten:

Regionale richtlijnen:

 

 Eerder project COPD disease management in Monnickendam (2009-2012)

 November 2014