Inschrijfformulier

U bent in Monnickendam komen wonen en u wilt zich bij ons inschrijven? Dan kunt u gebruik maken van dit formulier.

Denk eraan om correct uw naam, adres en geboortedatum  te vermelden.

Vermeld onder "overige opmerkingen" ook  uw geslacht (M/V) en het UZOVI-nummer dat op uw verzekeringspas staat.

Bij het eerste bezoek aan de praktijk moet u zich legitimeren met een geldig legitimatiebewijs! Dat geldt voor iedere patient, dus in het geval van een gezin voor alle gezinsleden.

U moet zich bovendien afmelden bij uw vorige huisarts, deze kan er dan zorg voor dragen dat uw medisch dossier via een beveiligd portaal naar onze praktijk verstuurd kan worden.

Vergeet niet de naam van uw vorige huisarts in te vullen. Vermeld ook de naam van uw vorige apotheker (in het vak overige opmerkingen).

Vermeld hier de datum van inschrijving: dag..........maand..........jaar..........


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening